数年前，当地农民患病若凑不齐一定数的医药费，就不敢去住院。而今，山西朔州市平鲁区的大部分农村百姓，如需住院治疗，拿着新农合参保证、身份证、户口本，不需住院押金便可直接入院。 　 

平鲁区人民医院窗口　　

作为医改一个重要课题，“先住院后付费”在多地落地。一路赢得掌声，也伴随着争议与思考。 　　

山西偏远小县“先住院后付费”探索 　

自2014年5月1日起，先住院后付费在平鲁区人民医院、中医院实行，主要实施对象为该区新型农村合作医疗的农民。该区人民医院副院长刘文祥介绍：“如果不是新农合参保者，无治疗费、无身份、无责任承担机构或人员的这样的特殊病人，以及病情严重、需采取紧急医疗措施救援的患者，也适用。” 　　

平鲁上世纪80年代末由“县”改为“区”，农业人口占总人口超过70%。记者查阅该县2015年政府工作报告发现，当地农村常住居民人均可支配收入7795元，离当年全国农村居民人均可支配收入11422元显然有一定差距。　　

这样的改革对于这个偏远小城的大部分民众来说，或许意味着“看病不那么贵了”。刘文祥说：“出院时，患者只需要交纳住院期间不到三分之一的费用，比如花了3000元，只需交不到1000元即可。需要新农合报销的那2000元，先由医院垫付。” 　　

受益群众 　　

56岁的农民燕海生，因患冠心病、高血压，每年都要入院治疗。自病发后，只剩下妻子扛着家庭的担子。仅2015年一年，就进入平鲁区人民医院住院四回。按以往来说，至少要花费三到四万元，对于这个仅有几亩薄田、靠天吃饭的家庭来说，无疑是个巨大的数字。 　　

老燕说：“只花了差不多一万，还不用交押金，直接进来住就行。”对于这个年收入不足万元的留守家庭来说，尚能承受得起，“报销比例高”。 　　

而此前，“不敢面对病痛，怕把家里拖得更穷。”为了治病方便，老燕和妻子从农村搬家租住到县城，妻子闲时打工赚钱补贴家用，“想快点好起来，给她分担些压力”。  　

在平鲁区人民医院医生徐阳看来，来基层医院看病的民众基本上都不富裕，很多人一住院就担心巨额医药费，就不想治了。“有些病提早一天治，就是一天的效果”。 　　

这个并不景气的县级医院，也因此迎来了一些生机。刘文祥介绍，自改革实施以来，该院的病床使用率由2012年的63.5%上升到2016年的98%。“这边的农民不容易，如果能让他们不用外出便可以治好病，该有多好。” 　

实施两年半无一例逃费欠费:制度保障诚信 　　

“患者未按合同规定到期结清自付费用或恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供‘先住院、后付费’优惠政策。”该条款出自该市平鲁区人民医院一份名为《朔州市平鲁区公立医院新农合患者“先住院、后付费”诊疗服务模式实施方案》中。 　　

然而，平鲁区人民医院实现该诊疗模式近两年半时间，数万人次接受服务，却至今尚未遇到逃费、欠费现象。在刘文祥看来，平鲁本身就民风淳朴，“此外，制度建立衔接较为严密，使一些人钻空子并不划算”。 　　

据了解，在入院时，患者会与医院签订一份证明诚信的协议书。此外，医院还会对特殊情况患者进行甄别，比如因打架斗殴和交通事故受伤滋病患者、有恶意欠费不良记录的患者。刘文祥说：“这几类病人，不享受政策。” 　　

平鲁《“先住院、后付费”诊疗服务模式实施方案》指出，“若有人违规，区合医办将冻结其新农合系统账户中所有参合人员信息纳入信息，并纳入‘黑名单’管理，停止新农合报销待遇，直到其将所欠费用全部结清。情结特别严重的，还可以按合同约定，向人民法院起诉，以维护医疗机构的合法权益。” 　　

这就是说，如果患者逃费，个人应该承担的医药费会先从医保卡里扣，如果还不完，不仅医保待遇享受不了，还会吃官司。更严重的是，逃费者将被列入黑名单，向全市医疗机构通报，下次再住院时，医院有权终止提供“先住院后付费”服务。 　

据悉，“先住院、后付费”新型诊疗模式实施以来，仅平鲁区人民医院就先行垫付医药费用1077万元。刘文祥介绍，这并不是严格意义上的垫付，只是代替新农合医保提前支付，待国家资金回来后，填补空白。 　

过去，国内居民看病大多是先垫付、后医保报销，没有参加医保的患者全靠自付，造成没有经济条件的患者难以及时得到治疗。近年来，随着人人享有的医保体系建立，新农合、城镇职工医保、城镇居民医保覆盖人群已达到95%以上。因此，医疗机构开展“先看病后付费”，已经具备了一定的基础。 　　

因此，政府准时的新农合资金，是支持“先住院、后付费”的重要支撑。显然，制度保障了诚信，也遏制了失信。 　　

调换传统就医顺序 突破传统诊疗模式 　

平鲁也并不是山西首例。早在2012年，据山西当地媒体的公开报道，早在2005年山西中医学院附属医院率先在该省提出“有钱无钱，救命第一”，对急危重症患者一律实行“先救治后交费”；2012年该院将服务范围扩大至参加省市医保、新农合的太原居民及需紧急医疗救治的患者。 　　

从“先付费后住院”到“先住院后付费”，表面看起来是次序的调整，实际上，这是传统诊疗模式的突破。专家认为，患者先交出足够的现金再看病，服从医院的“生产程序”，医生所见更多的是“病”而不是“人”。付费流程的改造使医院回归公共服务机构的公益性本质，即在疾病危及到公众的生命基本权益时，公立医院有责任对公众提供及时的救治，而不应“看到钱才救命”。患者则实现按需看病，权益得到保障。 　　

记者采访中还发现，这场由医院自发进行的探索和讨论仍在继续，并且基层医院和大医院有不同的考量。　　 　　

部分医疗界人士认为，“先住院后付费”模式适合在二级以下医院全面推行，这些医院重大病患者少，医疗费用相对不高，个人承担的也有限，医院能担负起垫付的医疗费用，百姓也会自觉补交医保报销后有限的自付费用，这样百姓能及时便捷就医，医院的出诊量也会增加，对医患双方都有利，可以走得更长远；而一些大医院则有现实顾虑，在大医院救治的病人病情相对严重，医疗费用高，医保报销比例却低于基层医院，病人自付费用高，特别是大病治疗费用动辄十多万元，实行“先住院后付费”后，不敢保证病人不会冒道德风险，长期拖欠或逃避自付医疗费用，如果此情况频发，势必会增加医院负担。 　　

山西大学政治与公共管理学院公共管理博士晏英认为，从长远来看，欠费的毕竟是极少数，而且有的人的确是有困难，从医院的仁爱精神的角度来说，应该允许这部分人的存在。但每一个人都有责任减少欠费的发生，这需要政府加大医疗保险的力度，扩大医保的覆盖范围，建立真正的全民医保。“今后的趋势应该是全国所有的医院、所有的医疗项目对所有的患者都应实行‘先诊疗后付费’，且不论患者有无医疗保险，希望这种模式能成为一种基本常识。”

在山东临沂市卫计委主任吕富看来，目前，基层地区已具备全面推行“先看病后付费”的条件。也正如平鲁区人民医院副院长刘文祥所说，这样的改革探索更适合基层民众的消费心理。